Examen Físico de sitema vascular periferico.

Sistema arterial.

Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Pueden haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son (1) las vasculitis, por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenómenos embólicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso:

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embolía pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan úlceras de difícil cicatrización y que frecuentemente se infectan; (3) úlceras de decúbito en enfermos que no se puede mover por sí solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilidad el desarrollo de úlceras, o la complicación más temida, que es la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testículos, los epidídimos y los cordones espermáticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

• Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
• Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
• Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
• Hipospadias: es una condición con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
• Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanas después de una exposición a la enfermedad.
• Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.
• Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
• Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, que son de transmisión sexual, y se deben a infecciones por virus.
• Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
• Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

En las uretritis se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (p.ej.: infección por gonococo).

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glándula para asirla en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se deben examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

• Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
• Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.
• Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
• Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.
• Epididimitis: es una inflamación del epidídimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
• Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.
• Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
• Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
• Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática, o la presencia de alteraciones cromosómicas como ocurre en el síndrome de Klinefelter.
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Examen Ginecológico.
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los músculos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. Se deben observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del clítoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloración de las mucosas, si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.
Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.
El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia atrás de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que está recubierta por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la suavidad de las superficies, si existen lesiones, úlceras, cambios de coloración localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou) que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
La etapa que viene a continuación es el examen bimanual. Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las características del cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor.
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal-, y se precisa su tamaño, forma, consistencia, inclinación, movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el útero está en anteversión, como normalmente está, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix posterior. El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno (mioma) o un cáncer. A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión.
La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (p.ej.: infección por gonococo o por Chlamydias). Después de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado.
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (p.ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: anexitis, cistocele vaginal, introito vaginal, rectocele o proctocele, vestíbulo vaginal.
Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).
Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

Una hernia es la protrusión del peritoneo parietal, de un órgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que está alojado normalmente. Las hernias más comunes se desarrollan en el abdomen, cuando una debilidad de la pared abdominal genera un hueco, a través del cual aparece la protrusión.

Clasificación

• Según etiología:
  • Hernia congénita
  • Hernia adquirida
• Según su morfología:
  • Hernia deslizada: su contenido (el meso o la víscera) forman parte de la pared del saco.

• • 
      o la víscera) forman parte de la pared del saco.
• Según localización:
  • Hernia de regato esofágico
  • Hernia de hiato
  • Hernia inguinal
  • Hernia crural
  • Hernia umbilical
  • Hernia epigástrica
  • Hernia lumbar
• Según su tratamiento quirúrgico:
  • Hernia reductible o simple
  • Hernia irreductible o incarcerada: no se puede reducir quirúrgicamente, lo que no implica compromiso vascular.
• Según evolución:
  • Hernia no complicada
  • Hernia complicada o estrangulada: tiene compromiso vascular, es decir, no recibe sangre al comprimir los vasos que la irrigan. Reducir una hernia estrangulada está contraindicado.
  • Hernia obturatriz: causa de obstrucción en pacientes de edad avanzada.
• Según el contenido del saco herniario:
  • Hernia de Richter: contiene sólo parte de la pared del intestino, normalmente el borde antimesentérico. Suele estrangularse.
  • Hernia de Littré: la que contiene un divertículo de Meckel
  • Hernia de Amyand: la que contiene el apéndice cecal con apendicitis o no.

[editar]Etiología

• Por trastornos del desarrollo: congénitas.
• Por factores como obesidad, estreñimiento, esfuerzo físico que aumenta la presión intraabdominal. adquiridas
• Por debilidad de la pared abdominal. recidivantes

Diagrama de una hernia de hiato(Sección lateral, vista desde el frente).

• Por factores traumáticos. Ejemplo: en los perros es frecuente que ante atropellos, el diafragma sea dañado parcial o totalmente, ante lo cual las asas intestinales pueden pasar hacia la cavidad torácica. traumáticas

[editar]Síntomas

• Tumoración blanda que aumenta con la tos, esfuerzos y bipedestación, y que disminuye endecúbito y reposo.
• Dolor, que es mayor cuando se está formando la evaginación.
• Trastorno del tránsito intestinal: dificultad de expulsión de gases y heces. El grado va desde un simple apretamiento hasta una obstrucción total del tránsito intestinal.

[editar]Tratamiento

Consiste en una intervención quirúrgica para evitar que se complique y se estrangule.

[editar]Véase también

• Hernia discal
• Hernia inguinal
• Hernia umbilical
• Hernia de hiato